植入式静脉输液港

zhangweian

　植入式静脉输液港是一种完全植入体内的静脉输液器材，通过使用无损伤针穿刺输液港即可建立输液通道，针对需要长期输液及输注化疗药或刺激性药物且周围浅静脉穿刺条件差的病人，可减轻反复静脉穿刺的痛苦和难度。根据产品介绍，静脉输液港使用22号无损伤针可穿刺2 000次，19号无损伤针可穿刺1 000次。因此，对恶性肿瘤病人来说，静脉输液港克服了普通中心静脉导管无法长期留置的难题，一旦植入静脉输液港即可终身使用［1］。如何减少并发症的发生，尽可能发挥静脉输液港的长期作用，防止并发症的发生至关重要。

　　1  临床资料
      
　　2006年10月—2009年2月共植入静脉输液港14例，其中男4例，女10例；年龄15岁～80岁，平均53.3岁；单腔输液港12例，双腔港2例；肘部静脉条件差，治疗开始就植入静脉输液港的10例，经外周中心静脉置管（PICC）1次后植入静脉输液港的1例，PICC置管2次后植入静脉输液港的1例，化疗3年～5年后植入静脉输液港各1例；死亡5例，弃用1例，转致**医院就医2例，一直使用至今6例。

　　2  并发症及预防

　　2.1  导管堵塞

　　导管堵塞是最常见的并发症，并随着静脉输液港使用时间的延长而增加，中心静脉导管在使用中最关键的问题是预防导管的渐进性堵塞［2］。根据原因可分血栓性堵塞和非血栓性堵塞；根据堵塞的程度，可分完全性堵塞和不完全性堵塞。若发现输液速度变慢、冲管时阻力变大，可能为导管不完全性堵塞，应立即查明原因；若发生血栓性堵塞时，采用尿激酶（5 000 U/mL）溶解血栓；非血栓性堵塞时情况较复杂，药物沉淀堵管，在药物配伍禁忌不明时，采用生理盐水为宜或咨询药理学家是否有溶解沉淀药物的制剂［3］。均用三通负压方式再通导管，防止栓子进入血液循环。
   
　　预防要点：输液前后使用不少于20 mL的生理盐水脉冲式冲管，确保彻底冲净导管。24 h连续输液者8 h需用20 mL生理盐水冲管1次。导管彻底冲洗干净后正压封管，并强调规范封管的重要性［4］。封管液一般采用浓度为50 U/mL～100 U/mL的肝素溶液，患慢性咳嗽或咳嗽剧烈等胸腔压力增加者，肝素液浓度不宜过低，防止胸内压力增加时血液反流至导管形成血栓。静脉输注时及时更换补液或及时结束输液并封管，防止血液倒流。尽可能选用单腔输液港，同型号双腔管与单腔管相比，双腔管管腔内径小，容易发生堵管，使用时冲管、封管更要彻底冲净，双腔输液港非同时使用时，需轮流使用两侧管腔。治疗间隙每月冲管1次并用50 U/mL～100 U/mL的肝素液封管。

　　2.2  输液港相关性感染

　　感染分为全身感染和局部感染，全身性感染原因：化疗后白细胞低、免疫力低下；无菌操作不严格。局部感染原因有病人切口感染或皮袋术后延期愈合。
   
　　预防要点：按医嘱使用集落刺激因子提高白细胞；住无菌层流病房，进行保护性隔离；加强局部观察、换药，保持局部皮肤清洁。严格执行无菌操作，每次无损伤针穿刺输液港时，戴无菌手套，75%乙醇脱脂、碘伏消毒3遍，范围不小于15 cm×15 cm，透明敷贴应选用9 cm×12 cm大小并全面覆盖穿刺点。需长期输液者，一套无损伤针可连续使用7 d，做到按时维护。根据护理常规并参照美国《输液治疗护理实践标准》，制定标准化操作流程，并将相关操作步骤进行细化、量化和优化。操作人员进行培训，考核合格后上岗，保证操作一致性及严格执行无菌技术。观察局部切口及输液港体周围皮肤有无红肿，如有异常情况应通知医生，每日伤口换药，应用抗生素。

　　2.3  药液外渗输液港周围

　　有3种情况可导致药液外渗输液港周围，一是无损伤针型号选择不当，针太短而病人较胖、皮下脂肪厚，使针尖没有完全插入输液港储液槽内，或无损伤针没有垂直进针，造成针尖斜面一部分在穿刺隔膜层，一部分在皮下组织内；二是无损伤针插入时用力过度，反复多次过度用力导致注射座穿破或使用普通注射针损伤注射座（塑料型）；三是针尖插入时用力不当，针尖形成倒钩，或没有使用输液港专用的无损伤针，反复穿刺导致硅胶隔膜层的破坏，这些都能造成药液外渗。
   
　　预防要点：选择有丰富护理知识及操作熟练的护理人员，并且相对固定操作人员。实际操作之前，先学习输液港构造知识，并在样品上练习手感，体会针尖穿过硅胶层后的空腔感。初次实际操作，选择皮下脂肪薄、输液港显现良好的病人。进针前嘱病人深吸气以分散病人的注意力，减轻其局部疼痛，迅速穿过皮肤后放慢插入速度，感觉穿过硅胶层后的空腔感及针尖达基底部的阻力，立即停止穿刺，抽回血通畅后彻底冲净导管接药液输注治疗。值得注意的是，穿刺时必须保持无损伤蝶翼针垂直穿过穿刺隔膜层而达储液槽底部。当治疗结束或每周正常维护时，在拔除旧针时，应将无损伤针垂直拔出，而不能左右旋转拔出，防止针尖斜面切割硅胶穿刺隔膜。非治疗期间4周应冲管1次，建议使用一次性无损伤蝶翼针。因反复多次穿刺的针尖会形成倒钩损伤硅胶穿刺隔膜，且蝶翼针在冲管时较容易固定，而不会左右晃动。

　　2.4  无法回抽及冲洗注射

　　原因：一是无损伤针斜面紧贴输液港内面或穿刺针未垂直进针，针尖斜面在穿刺隔硅胶内；二是导管末端紧贴于血管壁上；三是导管头端纤维蛋白壳的形成。
      
　　预防要点：重新调整方向垂直穿刺，如穿刺针未垂直时勿左右旋转调整方向。当穿刺针穿过穿刺隔硅胶有空腔感，缓慢刺入注射座底部有抵触感时稍向上回拔一些，抽回血确认位置正确与否。指导病人活动上肢或更换体位。首先用10 mL以上生理盐水反复冲洗，或按医嘱使用溶纤药物［3］，在此过程中注意病人有无出血倾向。

　　2.5  输液港体周围并发症

　　并发症包括血肿、切口愈合障碍、港体周围感染、导管脱落等情况。原因：一是凝血功能差，机体营养状况免疫功能差；二是手术中连接器没有衔接紧密；三是日常维护中冲管用力过度、暴力冲管而致导管脱离。
   
　　预防要点：凝血功能差者术前输注血小板及止血药。增加营养，强身健体，提高机体抵抗力。随病人至DSA手术室辅助手术，了解手术情况；安抚病人配合医生手术，避免病人咳嗽、上肢活动，以免影响穿刺定位、手术操作细节；使用 不小于10 mL的注射器，脉冲式冲管，避免暴力冲管。

　　3  小结
     
　　植入式静脉输液港的临床使用，较之PICC及**中心静脉导管而言无伤口，日常生活、洗澡不受限制，不需换药，特别是夏季能维护病人良好的形象。静脉输液港在非治疗期间4周冲管1次，较之普通中心静脉导管及PICC携管出院病人既减少了病人返院维护频率，减少病人及家属人力、物力支出，又减轻了护士的工作量。但静脉输液港必须使用专用无损伤针，给病人造成一定的经济负担。因有一定的技术要求，故护理人员要进行一定的专项培训，合格后方可进行操作。如发生导管堵塞、感染、渗液等并发症，只能在手术下取出［5］，故预防并发症的发生至关重要。我科制定并执行标准化操作来预防并发症的发生，加强输液港的管理，及时观察和处理并发症，保持静脉输液港的长期使用。我科至今无一例发生输液港导管性感染、完全堵管、输液港穿刺隔硅胶损坏等并发症。